Anamnese Erwachsene

Name *

Alter *

Welche akuten und chronischen Erkrankungen haben Sie? *

Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ein? *

Sind Sie schwanger? *

Verhüten Sie mit der „Pille“? *

Verhüten Sie mit einer Hormonspirale? *

Nehmen Sie Antidepressiva? *

Sind Sie in psychotherapeutischer Behandlung? *

Sind Sie in psychiatrischer Behandlung? *

Sind Sie in neurologischer Behandlung? *

Waren Sie früher in psychotherapeut./psychiatr./neurolog. Behandlung? *

Ggf. Zeitraum, Grund und Art der Behandlung:

Haben Sie Ängste oder Phobien? *

Welche?

Nehmen Sie Drogen? *

Welche?

1. Ich habe alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. 2. Es besteht die Möglichkeit, diesen Anamnesebogen per Post zurückzusenden an: Systemische Praxis, Monika Schulze, Sonntagstr. 11, 10245 Berlin. Ich schicke ihn auf eigene Verantwortung online zurück über www.coach-monika-schulze.de. 3. Ich erkläre mich mit der Verarbeitung der eingegebenen Daten sowie der Datenschutzerklärung einverstanden. 4. Ich habe den rechtlichen Hinweis auf der Seite www.coach-monika-schulze.de zur Kentnis genommen. *

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